wasd8456 发布于2024-12-05 07:32:26 常见疾病 12 次
主述是患者对最主要的症状和(或)体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适,体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此,主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括,应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了,同时反映疾病过程,根据主诉可初步估计疾病所属的系统,病情的缓急轻重,以作针对性检查。
“主诉”是住院 病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定 现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。
首次病程记录书写要求首次病程记录及危重病例及时完成平诊病,可入院后八小时内完成首次病程记录,需标明具体的日期和时间。
首次病程记录包括姓名,年龄,性别。病例特点,主要临床症状和体征***检查。初步诊断和诊断依据讨论要求,初步的诊断***。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
病历中日常病程记录的书写内容及要求
病程记录由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。要求及时、准确、详细,文字清晰简练,重点突出,讨论深入。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。入院及手术后前3天,至少每日记录1次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
主诉,医学和心理学用语,是病人(来访者)自述自己的症状或(和)体征、性质,以及持续时间等内容。
主诉是住院病历中第一项内容,好的主诉需精炼准确;尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语;要与现病史一致;遵循客观、实事求是的原则。
患者感受最主要的痛苦,就诊最主要的原因或最明显的症状或(和)体征、性质,以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急,对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语。对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁,一般不超过20个字。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一,医学|教育网整理好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。
主诉,医学和心理学中用语。
是病人(来访者)自述自己的症状或(和)体征、性质,以及持续时间等内容。
主诉是住院病历中第一项内容,好的主诉需精炼准确;可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语;要与现病史一致;遵循客观、实事求是的原则。
病历介绍包括患者姓名、性别、年龄、住院号,主诉,现病史,既往史,个人史,婚姻生育史,女性病人月经史,体格检查,阳性的症状体征和主要的阴性体征,***检查,诊断,鉴别诊断,诊断依据,拟行诊疗方案,治疗效果,诊疗过程中遇到的问题,还有哪些问题需要解决。
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