常见疾病病历格式_多种疾病病历书写模板书

本文目录一览：

• 1、需要一份完整的病历供参考!!
• 2、病历中的主诉包括什么内容?
• 3、腰疼腿疼的大病历怎么写
• 4、自己如何写病历

需要一份完整的病历供参考!!

住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。完整住院病历的格式和内容包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、实验室与其他检查、病历摘要、初步诊断等。

一份完整的病历通常包括四部分：患者基本信息、主诉与现病史、既往史与家族史、体格检查记录。首先，患者基本信息是病历的开头部分，它详细记录了患者的身份和联系信息，如姓名、性别、年龄、职业、住址和联系电话等。这些信息对于医疗机构与患者之间的沟通至关重要，确保患者能够得到及时、准确的医疗服务。

病史： M，27岁，患者于2个月前无明显诱因下开始出现抽搐，表现为右侧肢体痉挛，伴有短暂意识障碍，每次历时约3－5分钟，每隔2－3天发作一次，可自行缓解。并伴有轻微右侧肢体乏力，但能正常活动行走。病程中无大小便失禁，无头痛呕吐，无畏寒发热，无心悸气促，无胸痛胸闷，无呼吸困难、端坐呼吸。

病历中的主诉包括什么内容?

1、病历记录时，主诉为本次就诊的主要问题，即病人主要症状（体征），部位和患病时间的概括，一般包括：时司、性质、部位及程度等内容，应简明扼要，与诊断相呼应。一般不超过20个字，原则上，不能使用诊断性名词。故本题B选项正确。

2、因此，主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

3、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应包括本次就诊的主要症状（或体征）和持续时间。

4、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

5、初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

6、主诉是患者在入院就诊时描述的主要症状、体征，包括发生时间、性质、程度及部位等信息。它能够帮助医生迅速了解患者的主要问题，从而进行初步诊断。通常，主诉应简明扼要，字数不宜超过20字，以便于医生快速识别和记忆。在记录主诉时，应避免将诊断或检验结果作为主诉的内容。主诉应基于患者直接感受到的症状。

腰疼腿疼的大病历怎么写

1、疾病名称：腿疼 病历号：XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日 患者于XXXX年XX月XX日首次前来我院门诊就医，主诉右腿疼痛，疼痛已持续约X周。患者未出现发热或局部红肿等症状，同时否认有外伤史。通过详细询问病史、进行全面体检，并结合必要的***检查，初步诊断为右腿肌肉劳损。

2、脊髓和脊椎神经的疾病也是腰疼的常见原因，如脊髓压迫症、急性脊髓炎、神经根炎、脊髓肿瘤等，这些疾病可以直接刺激或压迫脊髓和神经，导致腰疼。

3、绝对卧床休息。一旦由于腰间盘突出造成 腿酸疼，应当绝对卧床休息，防止长期站着或是蹲着、行走，平常也不必高跟鞋或是陈氏太极的牛仔裤子、棉袜，以防病症越来越越来越严重。一般来说，病人卧床休息三个月上下能够配戴臀围活动。

4、但是任何事总有人有不同的看法，谢医生以前曾经看过一篇报道，这篇文献统计研究了近10年的因腿疼住院的患者病历并与患者住院当时的天气做对比，结果发现没有明显的相关性。

自己如何写病历

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。问题三：个人病历如何查询 可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。

打开wps软件，点击“新建”，根据自己的需要选择不同的格式（word，表格）输入“病历”，点击搜索，大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板 根据需求选择一个模板，注意分清“免费”和会员 打开，输入你想填写的资料 填写完毕后，点击“文件”-“保存”，就能保存到电脑啦。

时间需用***数字，如：3天、2年。症状按照从头到脚的顺序，最多3个一起写，比如：无反酸、烧心、嗳气，建议同类型的放到一起。患者自己描述的检查、手术、结果等需用“”（既往史里也是这样）。病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。

门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况，性别年龄婚姻之类的，有一个要重点关注，就是【过敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己没有过敏，最好也写上【无】。扉页可能会有【过去史】，你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上，包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。

挂号本是不行的，需要相关医院的诊断证明书才可以（我有好多哦。。）。