wasd8456 发布于2024-10-17 12:15:33 常见疾病 56 次
汇报病史一般要注意三个环节:
第一,此次发病的症状,到医院检查的结果,用药情况,用药后的效果,还有哪些症状;
第二,既往病史介绍,病人过去有过什么病,用过什么药,此次发病与既往病史有没有关联性;
第三,下一步治疗方案,判断是什么病,有什么特点,拟用药,解决的主要问题。
1、要求不同:护理业务学习主要学习相关的人文社会科学知识和医学基础、预防保健的基本理论知识,受到护理学的基本理论、基本知识和临床护理技能的基本训练;护理查房检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平。
2、作用不同:护理业务学习受到护理学的基本理论、基本知识和临床护理技能的基本训练,具有对服务对象实施整体护理及社区健康服务的基本能力;护理查房提高全院护理业务水平,规范护理核心制度,就必须组织护理业务查房。
3、内容不同:护理业务学习掌握护理急、慢性和重症病人的护理原则、操作技术,专科护理和监护技能,并能够应用护理程序对服务对象实施整体护理;护理查房内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
护理查房形式:
1、以病人为中心的护理程序查房;
2、以护理质量为中心的评价性查房;
3、以护理技术为中心的操作性查房;
4、以护理管理为中心的管理性查房。
护理查房类型:
1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房,从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。
2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学***、课程要求,选择适当的病例组织护生进行的护理查房。
护理查房:
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施,其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
护理查房形式:
1、以病人为中心的护理程序查房;
2、以护理质量为中心的评价性查房;
3、以护理技术为中心的操作性查房;
4、以护理管理为中心的管理性查房。护理查房类型: 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房,从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学***、课程要求,选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 护理查房:护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施,其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
一般都有固定格式的: 1.题目,如危重病例讨论 2.讨论时间、地点、人员(主持人、记录人) 3.病史汇报:病史资料、各项检查结果、初步诊断、现阶段病情、治疗经过等 4.讨论议题:如该患者诊断意见、治疗意见等 5.个人发言:分别记录由低级到高级职称的发言,最后科主任或管床高级职称医师作总结发言。
病史汇报:一般资料
患者姓名:李某某,年龄:81岁,性别:男,医疗诊断:重症肺炎
主要病情:
现病史:“突发左侧肢体活动不灵,言语含糊4.5小时”。于2019年7月14日入住我院NICU病区,于8月2日因“重症肺炎”转入呼吸内科。
既往史:
1、“高血压病”史10年,最高血压:200/100mmHg,平素口服降压药物治疗;
2、2012年患“脑梗死”,遗留有右侧肢体活动不灵便,可自理;
3、2016年患“脑梗死”,遗留有言语不利,流口水,智力减退;
4、“房颤”病史4年;
5、“糖尿病”病史1年;
个人史:否认冠心病;否认溃疡等慢性病史;否认肝炎、否认结核等传染性疾病;否认手术;否认输血史;否认药物过敏史;否认食物过敏史。
Waterlow‘s评分:22分
跌倒/坠床评分:10分
导管滑脱评分:14分
误吸评分:7分
病史汇报:主要诊疗经过
患者目前气管切开,套管留置状态,自主咳嗽动作存在,咳嗽后可经气管套管排出白色粘痰。转入我科后给予有创机械***通气,具体模式及参数如下:
★模式:SPONT、潮气量:500ml、PEEP:5.0cmH2O、FiO2:70%,持续观察20分钟以上患者呼吸实际呼吸频率20次/分左右,潮气量550ml左右,指脉氧稳定在93%左右。
病史汇报:主要诊疗经过
★8月20日-8月23日间断使用有创呼吸机***通气治疗。具体模式及参数如下:
模式:SPONT、潮气量:500ml、PEEP:7.0cmH2O、
FiO2:21%
★8月23日22时遵医嘱给予经鼻高流量湿化氧疗。温度:34℃、氧浓度21%、流量35%
★8月27日给予更换金属气管套管。
护理难点:呼吸道护理
1、痰液粘稠;量多。
2、气管切开状态。
3、多管路。
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